Fuss

Beim sehr häufigen Spreizfuss ist der Vorfuss verbreitert und abgeflacht, die Zehen weichen auseinander. Im geschlossenen Schuh kann es zu seitlichen Druckbeschwerden innen über dem Grosszehengrundgelenk und über dem Fussaussenrand kommen. Auf Druck reagiert die Haut mit Schwielenbildung (Hühnerauge) oder einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis). Das Tragen von Schuhen wird problematisch. Durch die Abflachung im Vorfuss kann eine Druckverlagerung vom Grosszehen- und Kleinzehenballen auf die Ballen der Mittelzehen geschehen. Dies führt zu schmerzhaften Schwielen an der Fusssohle in Vorfussmitte (Metatarsalgie oder Ballenschmerz) und somit zu Schmerzen beim Stehen und Abrollen. Durch vermehrtes Zusammendrücken des zu breiten Vorfusses im geschlossenen Schuh kann es auch zu einer druckbedingten Reizung von sensiblen Nerven zwischen den Zehen kommen, dem sogen. Morton-Neurom. Auch knöcherne Überlastungsbeschwerden im Sinne von Ermüdungsfrakturen (Marschfrakturen) können vermehrt auftreten. Die Bildung von Hallux valgus- und Krallenzehenfehlstellungen sind ebenfalls häufig mit Spreizfüssen verbunden. Spreizfüsse können eine Vielzahl von Folgebeschwerden verursachen und sollten daher bei chronischen Beschwerden fachärztlich abgeklärt werden.

Die von oben gesehene X-förmige (valgische) Abweichung im Grundgelenk einer oder beider Grosszehen nach aussen, zur Nachbarzehe hin, ist meist mit einer Spreizfussdeformität verbunden. Durch die Abknickung entsteht ein schmerzhafter, knöcherner Vorsprung, ein Überbein oder eine Pseudoexostose. Zur Aussenseite hin verdrängt die Grosszehe die Nachbarzehe. Diese muss ausweichen und bildet als Folge eine Krallenzehe. Der Hallux valgus ist die häufigste Fehlstellung am Vorfuss. Bei über 60-jährigen Patienten/Innen kommt er in ca. 33% ein- oder beidseitig vor. Ursachen sind Spreizfuss, familiäre Häufung durch Vererbung in 80-90%, eine Fehlanlage des Grundgelenkes beim kindlichen Hallux valgus (juveniler Hallux valgus) und das Tragen ungeeigneter Schuhe (im Vorfuss zu eng, zu hohe Absätze). Weil die Grosszehenabweichung aufgrund des Muskelzuges zunimmt, sind konservative Massnahmen wie Physiotherapie, Zehenrichter (Halluxschiene) nur im Anfangsstadium sinnvoll. Einlagen beeinflussen die Stellung von Hallux valgus und Krallenzehen in keiner Weise! Bei Beschwerden durch Hallux valgus und nicht bei rein kosmetischen Problemen ist daher meist eine operative Korrektur der Grosszehenstellung angezeigt. Durch die Operation soll das störende Überbein wegfallen, die Grosszehe wieder in die normale Achse korrigiert werden und somit eine Behinderung der Nachbarzehe vermieden werden. Die Hallux-Korrektur kann bei Bedarf beidseitig in der gleichen Operation erfolgen. Hospitalisation und Nachbehandlung mit voll zu belastendem Entlastungsschuh unterscheiden sich nicht. Geschichtlich wurden über 100 verschiedene operative Korrekturmöglichkeiten beschrieben. Dies zeigt, dass jeder Fuss auch im Zusammenhang (Fussstellung, Gangbild, Beinstellung, Begleiterkrankungen) individuell beurteilt werden muss, um die optimale Korrekturlösung zu finden. Dies geschieht in einer fachärztlichen Untersuchung ergänzt mit speziellen Röntgenaufnahmen.

Instruktionsvideo Verband nach Halluxoperation
 

Wie bei anderen Gelenken kann auch das Grosszehengrundgelenk sich abnützen, eine Arthrose sich entwickeln. Es kommt zu einer Entzündung und einer Knochenspornbildung. Beides führt zu Schmerzen, lokaler Rötung und Schwellung des Gelenkes. Früh macht sich auch die Einsteifung durch Schmerzen beim Abrollen bemerkbar. Bergaufgehen, Schnelllauf und das Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen wird problematisch. Früh wird zur Entlastung der Grosszehe auf ein Abrollen über die Fussaussenkante und über die Kleinzehen ausgewichen. Dies wiederum kann zu Überbelastung der Kleinzehenballen (Transfermetatarsalgie) führen. Die Arthrose kann sich in normaler oder in valgischer Zehenstellung vorkommen und ein- oder beidseitig sich entwickeln. Die Ursache des Hallux rigidus ist meist unklar wie bei anderen Arthrosen. Er kann selten vererbt werden (juveniler Hallux rigidus), nach Unfällen oder mit anderen Gelenkserkrankungen (Chronische Polyarthritis, Gicht) auftreten. Therapeutisch kann zuerst konservativ mittels entlastender Einlagen oder Spezialschuhen, Physiotherapie und Injektionsbehandlungen versucht werden, die Beschwerden zu verringern. Es sind dies aber nur symptomatische Therapien. Oft muss eine Operation diskutiert werden. Im Frühstadium der bereits schmerzhaften Arthrose kann das Abtragen der Überbeine (Cheilektomie) oder eine Knochenumstellung die Arthroseentwicklung über Jahre aufhalten. Bei fortgeschrittener Arthrose kann eine Gelenksversteifung (Arthrodese), welche unter Verwendung neuer Plattensysteme eine sehr gute Heilung und ein gutes Langzeitresultat zeigt, durchgeführt werden. Alternativ dazu ist eine Gelenksteilentfernung möglich. Dies führt zu einem gut beweglichen Gelenk jedoch mit reduzierter Kraftübertragung und weniger guten Langzeitresultaten. Eine Teilprothese kann diskutiert werden, der vollständige Gelenksersatz hat sich beim Grosszehengrundgelenk jedoch nicht bewährt. Ein individuelles Gespräch nach fachärztlicher Abklärung ist zum Entscheid der bestmöglichen Therapie unerlässlich. Die Nachbehandlung unterscheidet sich je nach Operation.

Mit Krallen- oder Hammerzehen bezeichnet man eine Fehlstellung der vier Kleinzehen. Es handelt sich um eine Überstreckung (nach oben) im Grundgelenk und eine Beugung (nach unten) im Mittel- und evtl. auch im Endgelenk. Durch die Fehlstellung kommt es zu Druckstellen im Schuh primär über dem Mittelgelenk (schmerzhaftes Hühnerauge), oft an der Fusssohle über dem Grundgelenk (Ballenschmerz oder Metatarsalgie) und seltener auch an der Zehenspitze. Falls die Fehlstellung noch beweglich ist und die Zehe noch gestreckt werden kann, ist eine konservative Therapie mit Zehenschiene und selbständiger Zehenmobilisation möglich. Operativ kann bei beweglicher Krallenzehe eine Streckung mittels Sehnenverlagerung erreicht werden. Bei fixierter, nicht mehr streckbarer Zehe muss das versteifte Gelenk durch eine Gelenksteilentfernung wieder mobilisiert werden. Eine möglichst gute Restbeweglichkeit bei gestreckter Zehenstellung ist durch selbständige, postoperative Zehenmobilisation anzustreben. Krallenzehenkorrekturen können mehrfach, bei Bedarf auch beidseitig erfolgen. Postoperativ ist nur eine kurze Entlastung über 2 Wochen notwendig.

Belastungsschmerzen im Bereiche des Fussballens sind häufig. Durch eine veränderte Fussform (bei Spreizfuss, Überlänge der Zehenstrahlen, Krallenzehen, Hohlfuss) kann ein übermässiger Druck über einem oder mehrerer Zehengrundgelenke mit entsprechender Schwielenbildung (dicke Hornhaut) entstehen und schmerzhaft werden. Auch exzessives Barfusslaufen auf harten Böden oder belastende Sportarten in schlecht dämpfenden Schuhen auf harten Böden können gleiche Beschwerden auslösen. Weil Ballenschmerzen praktisch an gleicher Lokalisation wie die Morton-Schmerzen vorkommen, sind sie oft schwierig zu unterscheiden. Therapeutisch werden Ballenschmerzen primär konservativ behandelt. Im Vorfuss weiche, dämpfende Schuhe oder eine Einlagenversorgung mit Entlastung der schmerzehaften Schwiele sind effektive Therapiemöglichkeiten. Bei unbefriedigendem Verlauf nach konservativer Therapie kann eine operative Entlastung der Druckstellen erwogen werden.

Meist bei Spreizfussdeformität und engen Schuhen oder Schuhen mit hohen Absätzen kann es druckbedingt zu einer seitlichen Kompression und somit Reizung des Nervens kommen, welcher zwischen den Zehen verläuft und sensibel die Haut der Zehen und am Ballenende versorgt. Auch intensives Laufen barfuss oder mit schlecht dämpfenden Schuhen kann zu Nervendruck von der Sohle her führen. Symptome sind teils plötzlich auftretende, elektrisierende oder zunehmende, brennende Schmerzen über Fussrist, Vorfuss und den mittleren Zehen. Manchmal stellt sich auch ein Kribbeln oder eine Taubheit in den Zehen ein, manchmal wird die entzündliche Nervenschwellung auch als lokales Fremdkörpergefühl (Erbse, Sockenfalte) empfunden. Die Diagnose wird vor allem klinisch in einer fachärztlichen Untersuchung gestellt. Die Therapie ist primär konservativ durch Weglassen der Ursachen (im Vorfuss weite und dämpfende Schuhe, kein Barfusslaufen). Eine lokale Cortisoninfiltration kann sehr gezielt zum Abschwellen des gereizten Nervens beitragen und oft eine Ausheilung bewirken. Bei andauernden Schmerzen ist eine operative Entfernung des störenden Nervens zu diskutieren. Schmerzfreiheit aber eventuell auch eine bleibende Sensibilitätsstörung der Zehen sind dadurch zu erwarten. Eine alleinige Nervenlösung führt meiner Meinung nach zu häufigen Rezidiven. Der Zugang zur Nervenentfernung erfolgt mit Lupenbrille und nur von oben, weil so das Risiko eines bleibenden Narbenschmerzes bei Zugang von der Sohle her vermieden werden kann. Nachbehandelt wird mit 2 Wochen Entlastungsschuh.

Der Fussrist überspannt einen wesentlichen Teil des Fusslängsgewölbes. Er besteht aus 10 Knochen und 18 Gelenken. Zudem wird beim Abrollen das Längsgewölbe stark verformt, der Rist stark belastet. Dies zeigt, dass Beschwerden in diesem Bereich sehr schwierig abzugrenzen und zu diagnostizieren sind. Ursachen können Überlastungsbeschwerden, Ermüdungsbrüche, Instabilitäten, Arthrosen der Ristgelenke oder Sehnenentzündungen sein. Ein Absinken des Längsgewölbes (Senkfuss) oder gar ein vollständig fehlendes Längsgewölbe (Plattfuss) führt natürlich zu vollständig veränderten und meist schmerzhaften Belastungen aller Strukturen. Ähnliches kann auch beim Gegenteil, beim Hohlfuss geschehen. Wichtig ist daher bei persistierenden Fussristbeschwerden eine fachärztliche Untersuchung ergänzt mit speziellen Röntgenbildern, eventuell auch MRI oder späteren Testinfiltrationen zur Diagnosefindung und Therapie. Diese ist naturgemäss je nach Ursache sehr unterschiedlich kann von einer Einlagen- und Schuhversorgung bis zur operativen Gelenksversteifung oder operativen Aufrichtung der Fussform gehen.

Der Fussrist überspannt einen wesentlichen Teil des Fusslängsgewölbes. Er besteht aus 10 Knochen und 18 Gelenken. Zudem wird beim Abrollen das Längsgewölbe stark verformt, der Rist stark belastet. Dies zeigt, dass Beschwerden in diesem Bereich sehr schwierig abzugrenzen und zu diagnostizieren sind. Ursachen können Überlastungsbeschwerden, Ermüdungsbrüche, Instabilitäten, Arthrosen der Ristgelenke oder Sehnenentzündungen sein. Ein Absinken des Längsgewölbes (Senkfuss) oder gar ein vollständig fehlendes Längsgewölbe (Plattfuss) führt natürlich zu vollständig veränderten und meist schmerzhaften Belastungen aller Strukturen. Ähnliches kann auch beim Gegenteil, beim Hohlfuss geschehen. Wichtig ist daher bei persistierenden Fussristbeschwerden eine fachärztliche Untersuchung ergänzt mit speziellen Röntgenbildern, eventuell auch MRI oder späteren Testinfiltrationen zur Diagnosefindung und Therapie. Diese ist naturgemäss je nach Ursache sehr unterschiedlich kann von einer Einlagen- und Schuhversorgung bis zur operativen Gelenksversteifung oder operativen Aufrichtung der Fussform gehen.

Der normale Fuss zeigt eine gerade Achse des Rückfusses und ein deutlich sichtbares Längsgewölbe der Fussinnenseite. Stabilisiert wird beides durch Gelenksbänder, Muskeln und Bindegewebebänder sowie durch einen steigbügelartig verlaufenden Sehnenzug am Rückfuss. Er bildet sich aus der Tibialis-posterior- Sehne am Innenknöchel und den beiden Peronealsehnen am Aussenknöchel. Beim Knickfuss knickt das Fersenbein nach aussen und der Innenknöchel nach innen. Dadurch kommt es auch zu einer Abflachung des inneren Längsgewölbes, zu einem Senkfuss. Ursachen sind degenerative Veränderungen oder unfallbedingter Riss der innen den Rückfuss und das Längsgewölbe stützenden Tibialis-post.- Sehne und/oder eine Bandschwäche der Fussristgelenke. Daher kann im Ristbereich zusätzlich eine Abknickung des Vorfusses nach aussen erfolgen. Meist entwickelt sich diese Fehlstellung langsam und wird mehr und mehr bei Belastung schmerzhaft. Schwellung und Schmerzen sind um den Innenknöchel, über der entzündeten Tibialis-post.-Sehne lokalisiert. Die Therapie besteht im Anfangsstadium aus einer Versorgung durch eine den Rückfuss aufrichtenden und abstützenden Einlage und physiotherapeutischer Massnahmen zur Entzündungs- und Schmerzbekämpfung. Bei gerissener, nicht mehr stützender Sehne (Zehenspitzengang nicht mehr möglich) muss operiert werden. Die insuffiziente oder gerissene Tibialis-posterior-Sehne muss durch eine Nachbarsehne ersetzt werden. Der Rückfuss muss zusätzlich durch einen Knochenschnitt mit Verlagerung des Fersenbeines wieder in die gerade Achse korrigiert werden. Manchmal bedarf es zusätzlich noch einer Korrektur im Ristbereich. Postoperativ muss in einem Gehschuh 6 Wochen entlastet werden. Wichtig für den Erfolg einer solchen Behandlung sind die fachärztliche Untersuchung und individuelle Beratung.

Beim Hohlfuss ist das Fusslängsgewölbe erhöht, der Sohlenkontakt nur auf die Ferse und den Vorfuss beschränkt. Der Hohlfuss ist meist anlagebedingt oder im Alter durch eine Verspannung der Waden- und Fussmuskeln bedingt. Eine begleitende Krallenzehenstellung ist Ausdruck dieser Verspannung. Entsprechende lokale Druckschmerzen über den Zehen und der Fusssohle sind häufig (siehe 2.5.4). Durch die Krallenzehenstellung und den geringen Bodenkontakt im Vorfuss können sich dort überdruckbedingte Schwielen und Schmerzen entwickeln. Man spricht vom Ballenschmerz oder Metatarsalgie. Das Fersenbein steht beim Hohlfuss steil, es kann vermehrt zu einer Reizung der Achillessehne kommen (siehe 2.5.10). Selten kippt das Fersenbein nach innen, es kommt zu einem Varus-Hohlfuss und somit zu einer Fehlbelastung im oberen Sprunggelenk (siehe 2.4.4). Ein schmerzfreier Hohlfuss bedarf keiner Therapie. Natürlich müssen Schuhe dem hohen Rist angepasst werden. Bei Beschwerden ist eine fachärztliche Beurteilung zu empfehlen, weil Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten sehr verschieden sein können. Bei Ballenschmerzen kann mittels orthopädischer Einlagenversorgung eine Entlastung der schmerzhaften Stellen erreicht werden. Eventuell bedarf es einer operativen Krallenzehenkorrektur. Andere Begleiterkrankungen wie Entzündung der Peronelasehnen am Aussenknöchel, die Achsenabknickung des Fersenbeines nach innen oder eine Fascitis plantaris (siehe 2.5.9) müssen konservativ oder operativ angegangen werden. Eine operative Senkung des Fusslängsgewölbes wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt und ist sehr aufwändig.

Beim der im Volksmund als Fersensporn oder plantarer Fersenschmerz bezeichneter Erkrankung handelt es sich um eine Entzündung („-itis“) des Ansatzes der Fascia Plantaris, einem starken Bindegewebsband, welches zur Verspannung des Fusslängsgewölbes beiträgt. Im Bereiche der Ferse kommt es an der Sohle zu stechend-brennenden Belastungsschmerzen, welche morgens und nach längerer Ruhe besonders stark sind (Anlaufschmerzen). Zur Entlastung wird entweder über die Fussaussenkante oder nur über den Vorfuss belastet. Ursache der schmerzhaften Entzündung ist eine zu starke Belastung (harte Böden, langes Stehen, Schuhe mit fehlender Fersendämpfung, Übergewicht) aber auch zu starke Zugbelastung auf das Band (Verkürzte Wadenmuskulatur, intensiver Laufsport). Eine Kombination mit dem „Hinteren Fersenschmerz“ (siehe 2.5.9) ist möglich. Die Therapie ist fast ausschliesslich konservativ und kann sehr lange (einige Monate!) dauern. Primär sollen die im Untersuch gefundenen Ursachen therapiert werden: Konsequentes Tragen von Schuhen mit weicher Absatzdämpfung, evtl. Silikon-Fersenkeileinlagen oder entlastende und zusätzlich stabilisierende orthopädische Einlagen, konsequentes Aufdehnen der verspannten Wadenmuskulatur, Reduktion der Belastung durch Übergewicht, Sport. Lokal kann eine physiotherapeutisch angewandte Ultraschall- oder Stosswellentherapie zu einer Beschleunigung der Entzündungsheilung eingesetzt werden. Eine röntgengesteuerte lokale Infiltration mit Lokalanästhetikum und Cortison kann ebenfalls eine rasche Schmerzlinderung bewirken. Eine operative Entlastungsoperation ist praktisch nie notwendig und auch kein Garant einer sicheren Heilung. Dieses Krankheitsbild kann sehr gut und kompetent durch einen Hausarzt diagnostiziert und behandelt werden. Bei ungenügendem Heilungsverlauf trotz Durchführung obiger Behandlungen bedarf es eventuell einer fachärztlichen Beurteilung v.a. zum Ausschluss möglicher Begleitprobleme.

Bei diesen Erkrankungsformen ist eine Schwellung, evtl. Rötung und ein ziehender Belastungsschmerz dorsal über der Ferse vorhanden. Dort befindet sich der Ansatz der Achillessehne. Dieser kann durch Druck eines in der Ferse zu engen/zu harten Schuhes sich entzünden. Man spricht von einer Ansatztendinitis der Achillessehne. Im Röngtenbild kann manchmal eine druckdolente Verkalkung oder sogar ein Fersensporn nachgewiesen werden. Therapeutisch zuerst konservativ: Konsequentes Tragen nicht drückender Schuhe, Dehnung der meist verspannten Wadenmuskulatur, lokal Anwendung entzündungshemmender Salben, selbständige Massage, evtl. Ultraschall, Stosswellentherapie. Bei ausgeprägter Spornbildung oder Verkalkung kann eine operative Entfernung nach erfolgloser konservativer Therapie diskutiert werden.

Direkt über dem Ansatz verläuft die Achillessehne „eingeklemmt“ zwischen Haut und dem Fersenbein. Das Fersenbein kann hier einen Knochenvorsprung bilden, den man als Haglundexostose und die Erkrankung als Haglundferse bezeichnet. Das Überbein drückt gegen die Achillessehne und führt zu einer schmerzhaften Schwellung der Sehne, der umgebenden Weichteile und des Schleimbeutels. Der Schuhdruck von hinten kann die Beschwerden noch verstärken. Die Lokalisation der Schmerzen und der Schwellung liegen bei diesem Krankheitsbild nur wenig höher als bei der Ansatzentzündung. Auch eine Kombination beider Probleme ist möglich. Therapeutisch zuerst konservativ: Tragen nicht drückender Schuhe, entzündungshemmende Salben, Wadenmuskeldehnung, Ultraschall und Stosswellentherapie. Bei bleibenden Beschwerden ist eine fachärztliche Untersuchung zu empfehlen. Eine operative Spornentfernung zur Entlastung der Achillessehnen bringt gute Langzeitresultate.

Die Achillessehne ist die stärkste Sehne unseres Körpers. Beim Abstossen und beim Sprung erfolgt die zur Fortbewegung wichtige Kraftübertragung vom Unterschenkel auf den Fuss. Die Zugbelastung auf die Achillessehne kann bis zum 10-fachen des Körpergewichtes betragen. Ein Sehnenverschleiss ist daher gut zu erklären. Diese degenerativen Sehnenveränderungen, mit Mikrorissen und chronischen Mikroentzündungen zu vergleichen, können entweder zu einer schmerzhaften Sehnenentzündung (Tendinitis oder Achillodynie) oder zu einem Sehnenriss (Achillessehnenruptur) führen. Auch andere Allgemeinerkrankungen (Diabetes, rheumatische Erkrankungen, Übergewicht) können zu Sehnenveränderungen beitragen.
 

Bei der Sehnenentzündung sind Schwellung und Belastungsschmerzen mit Schwäche beim Abstossen, Treppensteigen oder Schnelllauf im Bereiche ca. 5cm oberhalb der Ferse vorhanden. Der Verlauf ist manchmal plötzlich, meist aber langsam zunehmend. Auslösende Momente (Fehltritt, Überlastung) sind nicht immer vorhanden. Die Therapie ist bei der Tendinitis primär konservativ: Lokale Physiotherapie mit Massage (Verbesserung der Sehnenernährung), Ultraschall, Dehnung der Wadenmuskulatur oder eine Entlastung durch Absatzerhöhung oder eine Infiltrationstherapie. Nur bei ausgedehnten entzündlichen Sehnenveränderungen und erfolgloser konservativer Versuche kann eine Sehne auch operativ revidiert werden.
 

Bei der akuten Ruptur der Achillessehne wird ein peitschenartiger Schmerz verspürt und oft ein Knall gehört. Sofortige Schmerzen über der Wade und eine Gehunfähigkeit mit fehlendem Abstossen sind die Folge. Eine Stockentlastung und eine rasche fachärztliche Konsultation werden empfohlen. Mittels Untersuchung und Ultraschall oder MRI kann der Sehnenriss dargestellt werden. Die Lage der beiden Sehnenstümpfe (wie weit liegen sie auseinander?) und die Qualität der Sehne (degenerative Sehnenveränderungen vorhanden?) muss beurteilt werden. Ob der Sehnenriss konservativ mittels hohem Gehschuh mit erhöhtem Absatz über 6-9 Wochen therapiert oder direkt eine operative Sehnennaht erfolgen soll, wird immer noch kontrovers diskutiert. Nach erfolgter Untersuchung bedarf es daher eines ausführlichen Gespräches zur Klärung der Vor- und Nachteile der beiden Methoden, der Ansprüchen des Patienten/in, um eine individuell beste Lösung zu erreichen. Augfrund dieses Gesprächs und der Untersuchungsbefunde wird gemeinsam entschieden, ob eine konservative oder eine operative Therapie der Achillessehnenruptur erfolgt.

Weil am Fuss viele Beschwerdenursachen sehr nahe beieinander liegen und oft schwer zu unterscheiden sind, ist auch eine erfolgreiche Therapie nicht immer einfach. Spezialwissen und Erfahrung können nebst zielgerichteten Zusatzuntersuchungen entscheidend zum Erfolg beitragen. Bei Unsicherheit oder fehlendem Therapieerfolg ist eine Zweitmeinung zu empfehlen.